兰坪县2025年医疗保障基金运行情况分析报告

为确保基本医疗保险制度健康平稳运行，监测预警基本医疗保障基金收支及管理使用情况，根据2025年基本医疗保险统计报表数据，对兰坪县医疗保障基金运行情况作以下分析报告。

一、参保情况

兰坪县基本医疗保险参保20.35万人，较上年同期减少0.05万人（2024年三季度20.40万人），较上年同期下降0.25%，占2024年全县常住人口数18.8万人的108.24%，完成省医疗保障局下达目标任务数20.49万人的99.32%。

（一）城镇职工基本医疗保险

全县城镇职工基本医疗保险参保人数为1.86万人，较上年同期未增减（2024年1.86万人）；全县参保人数中在职参保1.38万人，退休参保职工0.48万人，在职和退休比为2.88:1。

（二）城乡居民基本医疗保险

全县城乡居民基本医疗保险参保人数为18.49万人，较上年同期减少0.05万人，较上年同期下降0.27%。

二、基金收支结余情况

全县医疗保障基金总收入32480.93万元，较上年同期减少5263.17万元，同比下降13.94%（上年度清缴历史财政欠费）；总支出23530.11万元，收支结余率为27.56%，当期结余8950.81万元。

（一）城镇职工基本医疗保险基金

全县城镇职工基本医疗保险基金收入9132.55万元，较上年同期减少4195.08万元（上年度清缴历史财政欠费），同比下降31.48%；支出7533.14万元，较上年同期下降721.92万元，同比下降8.75%。当期结余1599.41万元。

（二）公务员补助基金

全县公务员补助基金基金收入2353.69万元，较上年同期下降568.83万元，同比下降19.46%（上年度清缴历史财政欠费）；支出265.50万元，较上年同期减少0.18 万元，同比下降0.07%。当期结余2088.19万元。

（二）城乡居民基本医疗保险基金

全县城乡居民基本医疗保险基金收入18596.62万元，较上年同期增长842.59万元，同比上升4.75%；支出14084.16万元，较上年同期减少170.88 万元，同比下降1.20%。当期结余4512.45万元。

（三）城乡医疗救助基金

上级下达医疗救助基金1000.00万元，较上年同期减少1400.00 万元，同比上升56.00%；县域内医疗救助基金支出1090.35万元，较上年同期增长191.78万元，同比上升21.34%。当期结余9.65万元。

（四）职工生育保险基金

全县职工生育保险基金收入705.32万元，较上年同期增长18.66万元，同比上升2.72%；支出449.50万元，较上年同期增加105.28万元，同比上升30.59%。当期结余255.82万元。

三、医保待遇及医疗资源利用情况

（一）待遇报销分析

1.待遇享受人次情况。城镇职工基本医疗保险：城镇职工待遇享受35.69万人次，其中：普通门（急）诊7.36万人次；门诊慢特病2.01万人次；药店门诊统筹和购药25.87万人次；住院0.45万人次。

城乡居民基本医疗保险：居民待遇享受人次为67.42万人次，其中：普通门（急）诊56.87万人次；门诊慢特病6.52万人次；住院2.92万人次；药店门诊统筹和购药1.11万人次。

2.医疗费用支出情况。城镇职工基本医疗保险：城镇职工发生医疗费用总额8591.26万元，医保基金支付6464.48万元（不含个人账户目录外支出，下同）。其中：普通（急）门诊费用总额1612.00万元，基金支出1177.73万元；门诊慢特病费用总额1003.75万元，基金支出918.84万元；药店门诊统筹和购药费用总额2452.94万元，基金支出1390.61万元；住院费用总额3522.57万元，基金支出2977.30万元。

城乡居民基本医疗保险：医疗费用总额24141.07万元，医保基金支付16069.06万元。其中：普通（急）门诊费用总额4448.71万元，基金支出1446.28万元；门诊慢特病费用总额2956.40万元，基金支出2431.64万元；住院费用总额16652.55万元，基金支出12191.14万元；药店门诊统筹和购药费用总额83.41万元。

3.重点指标情况：

（1）次均费用。城镇职工普通门（急）诊次均费用219.07元，门诊慢特病次均费用498.81元；城乡居民普通门（急）诊次均费用78.23元；门诊慢特病次均费用453.41元。2025年三季度城镇职工次均住院费用7885.76元，城乡居民次均住院费用5705.47元。

（2）目录内基金支付比例。城镇职工目录内内住院基金支付比例91.42%，城乡居民目录内住院基金支付比例77.35%。

（3）实际支付比例。城镇职工住院实际支付比例84.52%，城乡居民住院实际支付比例73.21%。

（二）基金流向分析

城镇职工基本医疗保险门（急）诊、慢特病基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为12.93%，二级医疗机构基金使用占比为43.41%，三级医疗机构基金使用占比为43.66%，门诊基金支出流向二级和三级医疗机构为主。城镇职工基本医疗保险住院基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为2%，二级医疗机构基金使用占比为21%，三级医疗机构基金使用占比为77%，住院基金支出流向以三级医疗机构为主。

城乡居民基本医疗保险门（急）诊、慢特病基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为23.14%，二级医疗机构基金使用占比为49.70%，三级医疗机构基金使用占比为27.16%，门诊基金支出流向二级医疗机构为主。城乡居民基本医疗保险住院基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为6.58%，二级医疗机构基金使用占比为42.24%，三级医疗机构基金使用占比为51.18%，城乡居民住院基金支出流向二、三级医疗机构为主。

（三）病人流向分析。

城镇职工门（急）诊、慢特病就诊患者中，一级医疗机构就诊人次占比23%；二级医疗机构就诊人次占比50%；三级医疗机构就诊人次占比27%，城镇职工门诊就诊主要集中在二级医疗机构。普通住院患者中，一级医疗机构住院人次占比3.81%；二级医疗机构住院人次占比37.83%；三级医疗机构住院人次占比58.36%，城镇职工普通住院主要集中在三级医疗机构就医。

城乡居民门（急）诊、慢特病就诊患者中，一级医疗机构就诊人数占比62.05%，二级医疗机构就诊人数占比34.72%，三级医疗机构就诊人数占比3.23%，城乡居民门诊就诊主要集中在一级医疗机构；普通住院患者中，一级医疗机构住院人数占比13.70%。二级医疗机构住院人数占比54.72%；三级医疗机构住院人数占比31.58%，城乡居民普通住院主要集中在二级医疗机构。

（四）异地就医情况分析

城镇职工异地就医6.63万人次，基金支付3541.66万元，其中：异地普通门（急）诊2.25万人次，基金支付570.30万元；异地慢特病就医0.63万人次，基金支付455.52万元；异地普通住院0.26万人次，基金支付2303.72万元；异地药店门诊统筹和购药3.49万人次，基金支付212.12万元。

城乡居民异地就诊4.01万人次，基金支付7124.92万元。其中：异地普通门（急）诊1.86万人次，基金支付68.29万元；异地慢特病就医1.09万人次，基金支付1062.97万元；异地普通住院0.88人次，基金支付5993.64万元；异地药店门诊统筹和购药0.18万人次。

四、结论及建议

（一）全县基本医疗保险参保扩面任务基本完成。

（二）基本医疗保险参保扩面基金收入虽下降，但主要原因为2024年清欠城镇职工历史财政欠费导致2024年收入增加，排查此因素，实际保持稳定增长，支出总体安全可控。

（三）病人就医情况来看，职工门（急）诊、慢特病就医主要集中在二医疗机构，城乡居民门（急）诊、慢特病就医主要集中在一级医疗机构。职工住院主要集中在三级医疗机构，居民住院主要集中在二级医疗机构。

兰坪县医疗保险中心

2025年12月25日